PROMESSE DE DON POUR SOUTENIR LES ASSOCIATIONS BENEFICIAIRES DE L'EVENEMENT PAMPERO 2017

titre - nom

prénom

adresse e-mail

tél | gsm

|

adresse postale

rue - numero

code postal - lieu


J'effectue un don par un versement (déductibilité fiscale à partir de 40 €) au profit de :
(cochez votre choix ci-dessous)

Côte-à-Côte, par un don sur le compte BE 10 0000 0000 0404 de la Fondation Roi Baudouin
avec la communication « ***128/2080/05616*** »

Service d'Entraide, par un don sur le compte BE 38 3101 1430 3472 de Caritas Secours
avec la communication « Entraide de Tubize ».

J’accepte de figurer dans les remerciements du diaporama (diffusé avant - après les représentations)
au nom repris ci-dessus : OUI NON